Урогенитальные проблемы в постменопаузе. Урогенитальные расстройства в постменопаузе и заместительная гормонотерапия Кожа и мягкие ткани

Слово «климакс» происходит от греческого «климактер», что означает «ступени лестницы». Климактерический возраст - это переломный момент в жизни женщины, переход от активного периода зрелости к более спокойному возрасту мудрости. Это лестница в другую жизнь.

Многие женщины со страхом ожидают наступление менопаузы. Рассказы «бывалых» о приливах, скачках давления, нервных срывах и прочих «бонусах» этого периода не предвещает ничего хорошего.

Но как бы то ни было - хорошо или плохо - каждой женщине предстоит через это пройти.

Природой заложено, что к определенному возрасту женщина утрачивает способность к деторождению. Это закономерно и правильно с биологической точки зрения - к возрасту 45+ функция деторождения уже должна быть выполнена, а задача зачатия и вынашивания здорового потомства в этом возрасте выглядит малореальной (у среднестатистической женщины менопауза наступает в промежутке 45-55 лет).

Поэтому репродуктивная функция с возрастом угасает. Но жизнь на этом не заканчивается. В большинстве случаев страхи перед климаксом вызваны распространенными мифами о симптоматике явлениях, которыми сопровождается этот период. На самом же деле, климакс является нормальным и естественным биологическим процессом и у большинства женщин протекает спокойно и безболезненно. При условии, что женщина уделяет достаточно внимания себе и своему здоровью.

Причина менопаузы - прекращение функции яичников. Несмотря на сохранение уровня ФСГ, продукция эстрогенов яичниками сокращается вплоть до полного прекращения.

Угасание функции яичников происходит медленно, в течении нескольких лет.

Чем быстрее снижается уровень эстрогенов, тем более выражены симптомы климакса. Поэтому, вплоть до полного прекращения менструаций, у некоторых женщин создается иллюзия благополучия. Но первые негативные симптомы недостатка эстрогенов появляются намного раньше. Проявляются они в виде циститов, уретритов. И зачастую, из-за непонимания истинной природы и недооценки вклада гормональных изменений в возникновении этих нарушений, женщинам назначается лечение, направленное только на устранение симптомов. В то время, как истинной причиной является недостаточная выработка гормонов. И такие женщины нуждаются в коррекции гормонального фона.

СИМПТОМЫ МЕНОПАУЗЫ

Гормональные нарушения, которые происходят до и после наступления менопаузы, имеют разную симптоматику. Симптомы менопаузы могут включать: нерегулярность циклов, приливы, сухость во влагалище, проблемы с мочеполовой системой, изменения настроения и плохой сон.

МЕСТНЫЕ

Урогенитальная атрофия:

Атрофия и истончение слизистой вульвы, влагалища, шейки матки;
- истончение слизистой оболочки внешних отделов мочевого тракта, утрата эластичности тканями этой области;
- как следствие, нарушение функции слизистого эпителия, ощущение сухости, зуд;
- частое мочеиспускание и недержание мочи;
- возрастание риска инфицирования и воспаления (кандидоза и бактериальных инфекций).

Сексуальные расстройства:

Боль или неприятные ощущения при половом акте;
- снижение либидо;
- проблемы с достижением оргазма.

СИСТЕМНЫЕ

Вазомоторные нарушения:

Горячие приливы, ночная потливость;
- нарушение в работе сердечно-сосудистой системы, учащенное сердцебиение;
- повышение артериального давления; головная боль.

Со стороны опорно-двигательной системы:

Боль в спине, суставах и мышцах;
- снижение минерализации костной ткани и возможно постепенное развитие остеопороза.

Кожа и мягкие ткани:

Атрофия молочных желез;
- чувствительность и отечность груди;
- снижение эластичности кожи;
- истончение и сухость кожи.

Психологические проблемы:

Депрессия и тревожность;
- чувство слабости, апатия;
- раздражительность;
- ухудшение памяти;
- перемены настроения;
- нарушение сна.

Урогенитальные расстройства

В Европе 30-40% женщин в период менопаузы обращаются к врачу по поводу урогенитальных расстройств. Это один из самых распространенных и неприятных «побочных эффектов» периода менопаузы.

Корень проблемы скрыт в том, что влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников имеют единое эмбриональное происхождение и развиваются из урогенитального синуса. Поэтому весь урогенитальный тракт имеет чувствительные к половым гормонам рецепторы (к эстрогенам, прогестерону и андрогенам). Причем гормоночувствительными рецепторами снабжены практически все ткани - мышцы, слизистые оболочки, сосудистые сплетения влагалища, мочевого пузыря, мышцы и связки малого таза. Недостаток эстрогенов приводит к атрофии тканей урогенитального тракта.

Нарушения развиваются в двух направлениях:

1. Атрофический вагинит.
2. Цистоуретрит с явлениями нарушения контроля мочеиспускания или без такового.

Развитие этих симптомов зависит от связанных с эстрогенным дефицитом атрофических изменений, происходящих в уротелии, сосудистых сплетениях уретры и иннервации их.

Механизм действия эстрогенов

Почти у 80% пациенток урогенитальные расстройства являются частью климактерического синдрома.

Как уже говорилось выше, в основе всех этих нарушений лежит дефицит эстрогенов.

Эстрогены оказывают воздействие на структуры урогенитального тракта, которое проявляется следующим образом:

Эстрогены вызывают пролиферацию влагалищного эпителия. При нормализации структуры и функций эпителия увеличивается синтез гликогена, что стимулирует восстановление микрофлоры влагалища. А бактерии, в свою очередь, способствуют восстановлению нормального кислого рН среды.

Эстрогены улучшают состояние стенок сосудов. В результате восстанавливается эластичность влагалища, исчезает сухость.

Благодаря поддержанию нормального кровообращения, эстрогены позитивно влияют на сократительную активность мышц тазового дна, связочного аппарата малого таза, что препятствует опущению стенок влагалища.

Благодаря повышению тонуса мышц малого таза эстрогены способствуют улучшению функции удержания мочи.

Эстрогены способствуют повышению сексуальной активности благодаря улучшению функционального состояния мочеполового тракта.

Под влиянием эстрогенов улучшается кровоснабжение всех слоев уретры, восстанавливается ее мышечный тонус, качество коллагеновых структур, происходит пролиферация уротелия.

Следствием этого воздействия является увеличение внутриуретрального давления и уменьшение симптомов истинного недержания мочи при напряжении.

Эстрогены стимулируют секрецию иммуноглобулинов парауретральными железами, способствуя формированию местного иммунитета. Это препятствует развитию инфекции, в том числе, восходящей урологической инфекции.

Наиболее эффективным методом лечения вагинальной атрофии, обусловленной эстрогендефицитом, является заместительная гормональная терапия, которая может быть системной или местной (вагинальной).

Решение проблемы

В соответствии с рекомендациями Международного общества менопаузы (IMS), в случаях, когда системное лечение не требуется, предпочтительным является локальное применение эстрогенов, так как локальная терапия позволяет избежать большинства системных побочных эффектов и более эффективно устраняет вагинальные нарушения.

Эстриол один из трех природных эстрогенов человеческого организма - имеет самый короткий период полувыведения и наименьшую биологическую активность. Он обладает селективным действием преимущественно на шейку матки, влагалище, вульву и особенно эффективен для лечения урогенитальных симптомов, вызванных эстрогенной недостаточностью.

1. Заместительная гормональная терапия для лечения атрофии слизистой оболочки нижних отделов мочеполового тракта, связанной с эстрогенной недостаточностью, в частности, для лечения таких симптомов, как диспареуния, сухость и зуд влагалища, для предупреждения связанных с атрофией рецидивирующих инфекций влагалища и нижних отделов мочеполового тракта.
2. Пред- и послеоперационное лечение женщин в постменопаузном периоде.
3. С диагностической целью при неясных результатах цитологического исследования шейки матки (подозрение на опухолевый процесс) на фоне атрофических изменений.

Обращаемость женщин в постменопаузе к гинекологу по поводу урогенитальных расстройств в Москве составляет только 1,5%, в сравнении с 30-40% среди женщин развитых стран. Урогенитальный тракт: влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников имеют единое эмбриональное происхождение и развиваются из урогенитального синуса.
Единое эмбриональное происхождение структур урогенитального тракта объясняет наличие рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам, практическим во всех его структурах: мышцах, слизистой оболочке, сосудистых сплетениях влагалища, мочевого пузыря и уретры, а также мышцах и связочном аппарате малого таза. Однако, плотность рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам в структурах урогенитального тракта значительно ниже, чем в эндометрии.
Старение урогенитального тракта развивается в 2-х направлениях:
Преимущественное развитие атрофического вагинита.
Преобладающее развитие атрофического цистоуретрита с явлениями нарушения контроля мочеиспускания или без такового.
Выделение отдельно симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита носит условный характер так как в большинстве случаев они сочетаются.
Урогенитальные расстройства, по времени появления их основных клинических проявлений относят к средне-временным. Изолированное развитие урогенитальных расстройств встречается лишь в 24,9% случаев. У 75,1% больных имеется сочетание их с климактерическим синдромом, дислипопротеинемией и снижением плотности костной ткани. Сочетанное развитие урогенитальных расстройств с другими климактерическими нарушениями, определяет тактику заместительной гормонотерапии (ЗГТ, см. препараты ЗГТ).
Атрофический вагинит

Основными клиническими проявлениями, атрофического вагинита являются: сухость и зуд во влагалище, рецидивирующие выделения, диспареуния (болезнь при половом акте), контактные кровянистые выделения.
Дефицит эстрогенов блокирует митотическую активность парабазального эпителия, а следовательно — пролиферацию влагалищного эпителия вообще.
Следствием прекращения пролиферативных процессов во влагалищном эпителии является исчезновение гликогена, а из влагалищного биотопа частично или полностью элиминируется его основной компонент — лактобациллы.
Происходит колонизация вагинального биотопа как экзогенными микроорганизмами, так и эндогенной флорой, возрастает роль условно-патогенных микроорганизмов. В этих условиях увеличивается риск возникновения инфекционных вагинитов и развития восходящей урологической инфекции, вплоть до уросепсиса.
Помимо нарушения микроэкологии влагалищного содержимого, наблюдается выраженное, вплоть до развития ишемии, нарушение кровоснабжения влагалищной стенки, атрофические изменения в ее мышечных и соединительнотканных структурах, как следствие эстрогенного дефицита. В результате нарушения кровоснабжения резко уменьшается количество влагалищного транссудата, развивается сухость влагалища и диспареуния.
Следствием прогрессирующей атрофии мышечных структур влагалищной стенки, мышц тазового дна, деструктуризации и утраты эластичности коллагена, входящего в состав связочного аппарата малого таза, развивается опущение стенок влагалища, формируется цистоцеле, что может являться причиной неоправданного увеличения частоты оперативных вмешательств.
Диагностика атрофического вагинита:
Жалобы больной на:
сухость и зуд во влагалище; затруднения при половой жизни; неприятные повторяющиеся выделения, часто расцениваемые как рецидивирующие кольпиты. При сборе анамнеза необходимо учитывать их связь с наступлением климактерия.
Объективные методы обследования:
Расширенная кольпоскопия — при расширенной кольпоскопии определяется истончение слизистой влагалища, кровоточивость, петехиальные кровоизлияния, многочисленные просвечивающиеся капилляры.
Цитологическое исследование — определение КПП (отношение числа поверхностных ороговевающих клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток) или индекса созревания (ИС) — соотношения парабазальных/промежуточных/поверхностных клеток на 100 подсчитанных. При развитии атрофических процессов во влагалище КПП снижается до 15-20. ИС оценивается по сдвигу формулы: сдвиг формулы влево свидетельствует об атрофии влагалищного эпителия, вправо — о возрастании зрелости эпителия, что происходит под действием эстрогенов. Определение рН — проводится с помощью рН индикаторных полосок (чувствительность их от 4 до 7), Индикаторные полоски прикладываются к верхней трети влагалища на 1-2 минуты. У здоровой женщины рН обычно находится в пределах 3,5-5,5. Значение вагинального рН у нелеченных постменопаузальных женщин составляет 5,5-7,0 в зависимости от возраста и сексуальной активности. У сексуально активных женщин рН несколько ниже. Чем выше рН, тем выше степень атрофии влагалищного эпителия.
В настоящее время гинекологи для диагностики степени выраженности атрофических процессов во влагалище широко используют (Индекс Вагинального Здоровья) имеющий балльную оценку (G. Bochman).
Значения Индекса Вагинального
ЗдоровьяЭластичностьТранссудатPHЭпителиальная
целостностьВлажность
1 балл — высшая степень
атрофииОтсутствуетОтсутствует>6,1Петехии,
кровоточивостьВыраженная сухость, поверхность
воспалена
2 балла — выраженная атрофияСлабаяСкудный,
поверхностный, желтый5,6-6,0Кровоточивость при
контактеВыраженная сухость, поверхность не
воспалена
3 балла — умеренная атрофияСредняяПоверхностный,
белый5,1-5,5Кровоточивость при
соскабливанииМинимальная
4 балла — назначительная атрофияХорошаяУмеренный,
белый4,7-5,0Нерыхлый, тонкий эпителийУмеренная
5 баллов — нормаОтличнаяДостаточный,
белый<4,6Нормальный эпителийНормальная

Атрофический цистоуретрит, нарушение контроля
мочеиспускания
К проявлениям атрофического цистоуретрита при урогенитальных расстройствах в климактерии относятся так называемые «сенсорные» или раздражающие симптомы:
Поллакиурия — учащение позывов к мочеиспусканию (более 4-5 эпизодов в день) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи. Цисталгия — учащенное, болезненное мочеиспускание в течение дня, сопровождающееся чувством жжения, болями и резями в области мочевого пузыря и уретры. Никтурия — учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более одного эпизода мочеиспускания за ночь).
Развитие симптомов поллакиурии, никтурии и цисталгии у женщин в постменопаузе, зависят от связанных с эстрогенным дефицитом атрофических изменений, происходящих в уротелии, сосудистых сплетениях уретры и иннервации их.
Сходность строения влагалищного эпителия и уретры определена в 1947 году Gifuentes. Им же доказана способность уротелия к синтезу гликогена.
Учитывая развитие выраженных атрофических явлений в уротелии, развитие «сенсорных» или «раздражающих» симптомов, объясняют повышенной чувствительностью атрофической слизистой уретры, треугольника Лието к попаданию даже минимальных количеств мочи.
Возрастной эстрогенный дефицит отрицательно влияет на кровоснабжение уретры, вплоть до развития ишемии. Следствием этого является уменьшение транссудации, и снижение внутриуретрального давления, 2/3 которого обеспечивается сосудистыми сплетениями и нормальной васкуляризацией уретры.
Развивающиеся в результате эстрогенного дефицита атрофические процессы в уротелии, снижение содержания гликогена в нем, приводит к повышению уровня рН аналогичному при атрофическом вагините и повышает вероятность развития восходящей урологической инфекции.
Симптомы атрофического цистоуретрита могут встречаться изолированно или сочетаться с развитием как истинного недержания мочи при напряжении, так и смешанного, когда к истинному недержанию мочи при напряжении присоединяется императивный позыв и возникает недержание мочи при позыве или неудержание мочи.
Недержание мочи
Истинное недержание мочи при напряжении и неудержание мочи являются тяжелой патологией, имеющей большое социально-экономическое значение, крайне отрицательно сказывающейся на качестве жизни женщин в климактерии.
По определению Международного Общества по проблемам мочеиспускания (I.C.S.), истинным недержанием мочи при напряжении является непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказуемая и вызывающая социальные или гигиенические проблемы.
На уровне уретры удержание мочи возможно, когда давление в любой части уретры равняется или превышает сумму внутрипузырного и внутрибрюшного давления, нарастающего при физическом напряжении.
Механизм удержания мочи является сложным и многофакторным, а основные его структуры эстроген — зависимы.
Различное сочетание симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита позволило выделить 3 степени тяжести урогенитальных расстройств: легкую, среднюю и тяжелую.
Оценка тяжести урогенитальных расстройств
К легкой степени урогенитальных расстройств (УГР) относятся сочетание симптомов атрофического вагинита и «сенсорных симптомов» атрофического цистоуретрита, без нарушения контроля мочеиспускания: сухость, зуд, жжение во влагалище, неприятные выделения, диспареуния, поллакиурия, никтурия, цисталгия.
К средней степени тяжести урогенитальных расстройств относятся сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении (тип I, II и lll-а по Международной классификации, или легкая и средняя степень тяжести недержания мочи по Д.В.Кану).
К тяжелой степени урогенитальных расстройств относятся сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и неудержание мочи.
Тяжелой степени УГР соответствует тяжелая степень недержания мочи по Д.В.Кану и тип II В и III по Международной классификации.
Интенсивность каждого симптома УГР оценивается по 5 балльной шкале Barlow, где 1 баллу соответствуют минимальные проявления симптомов, а 5 баллам — максимальные проявления, отрицательно влияющие на повседневную жизнь.
Обследование женщин с расстройствами мочеиспускания
сновное значение в диагностике атрофического цистоуретрита и недержания мочи имеет тщательно собранный анамнез, данные которого указывают на временную связь возникновения явлений цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении или неудержания мочи с наступлением климактерия, а также — утяжеление симптомов заболевания в зависимости от длительности постменопаузы. Кроме того, при сборе анамнеза обращают внимание на число родов, вес рожденных детей, операции наложения акушерских щипцов, вес женщины, прием препаратов, обладающих диуретическим действием. Осмотр женщины в гинекологическом кресле позволяет определить:
наличие и степень цистоцеле; состояние мышц тазового дна.
Проба Valsalva: женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическим кресле, предлагают с силой потужиться: при наличии истинного недержания мочи при напряжении, у 80% женщин проба положительная, о чем свидетельствует появление капель мочи в области наружного отверстия уретры. Кашлевой тест — женщине с полным мочевым пузырем, в положении на гинекологическом кресле, предлагают покашлять. Проба считается положительной при подтекании мочи при кашле. Диагностическая ценность пробы 86%.
Одночасовой прокладочный тест: — определяется исходный вес прокладки. Женщина выпивает 500 мл жидкости и в течение часа чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, кашель, подъем и спуск по лестнице). Через час прокладка взвешивается, а данные интерпретируются следующим образом:
Увеличение веса:
<2г — недержания мочи нет. 2-1Ог. — потеря мочи от слабой до умеренной 10-15г — тяжелая потеря мочи >50г — очень тяжелая потеря мочи.
Недельный дневник мочеиспусканий (заполняется пациенткой). Используется для определения тяжести недержания мочи.
Уродинамическое исследование:
урофлоуметрия, неинвазивный метод, позволяющий оценить скорость и время опорожнения мочевого пузыря и судить, такимйбразом, о тонусе детрузора и состоянии замыкательного аппарата уретры. комплексное уродинамическое исследование, предусматривающее синхронную регистрацию колебаний внутрипузырного, внутрибрюшного и детрузорного давлений, определение состояния замыкательного аппарата уретры. профилометрия уретры — определение максимального уретрального давления.
Влияние эстрогенного дефицита на сексуальную активность
женщин в постменопаузе
Сексуальная функция представляет собой комбинацию различных биологических, межперсональных и социально-культурных факторов. До наступления менопаузы у большинства людей устанавливается структура сексуального поведения, в котором сбалансированы сексуальные желания, активность и ответные реакции. Физиологические изменения, происходящие в постменопаузе часто снижают сексуальную активность женщины из-за диспареунии, недержания мочи, отсутствия сексуального желания и оргазма. Как результат этой сексуальной дисфункции в последней трети жизни могут развиваться психологические расстройства, депрессии, приводящие к конфликтам в семье и последующему ее распаду.
Яичниковые гормоны — эстрогены, прогестероны, андрогены играют интегральную роль в физиологии сексуального желания и поведения. Значение эстрогенов в сексуальном поведении у женщин заключается в предотвращении атрофических процессов во влагалище, усилении вагинального и бульварного кровообращения, а также поддержании периферического сенсорного восприятия и благотворного их влияния на ЦНС. Действие эстрогенов на нейрофизиологию, сосудистый тонус, рост и метаболизм клеток урогенитальной системы дает биологическое объяснение изменения сексуальной активности в постменопаузе в отсутствие ЗГТ. Причинами этих изменений являются:
снижение кровоснабжения вульвы и влагалища; атрофические изменения во влагалище и развитие диспареунии; потеря тонуса уретры; уменьшение влагалищного транссудата; уменьшение или отсутствие секреции бартолиниевых желез; отставание по времени клиторической реакции; недостаток увеличения размеров молочных желез во время сексуальной стимуляции;
Наиболее частыми специфическими жалобами постменопаузальных женщин являются:
снижение сексуального желания сухость и зуд во влагалище диспареуния снижение частоты и интенсивности оргазма.
Лечение урогенитальных расстройств у женщин в
климактерии
Эстрогенный дефицит — установленная и доказанная многочисленными исследованиями причина развития возрастных атрофических процессов в урогенитальном тракте.
Механизмы действия эстрогенов на структуры урогенитального тракта проявляется следующим образом:
Введение эстрогенов вызывает пролиферацию влагалищного эпителия, увеличение синтеза гликогена, восстановление популяции лактобацилл во влагалищном биотопе, а также восстановление кислого рН влагалищного содержимого. Под действием эстрогенов улучшается кровоснабжение влагалищной стенки, восстанавливается транссудация и ее эластичность, что приводит к исчезновению сухости, диспареунии, повышению сексуальной активности. Под влиянием эстрогенов улучшается кровоснабжение всех слоев уретры, восстанавливается ее мышечный тонус, качество коллагеновых структур, происходит пролиферация уротелия, увеличивается количество слизи.
Следствием этого воздействия является увеличение внутриуретрального давления и уменьшение симптомов истинного недержания мочи при напряжении. Эстрогены повышают сократительную активность детрузора путем улучшения трофики и развития адренорецепторов, что повышает способность мочевого пузыря отвечать на эндогенную — адренергическую стимуляцию. Эстрогены улучшают кровообращение, трофику и сократительную активность мышц тазового дна, коллагеновых структур, входящих в состав связочного аппарата малого таза, что также способствует удержанию мочи и препятствует опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле.
Эстрогены стимулируют секрецию иммуноглобулинов парауретральными железами, что является одним из факторов локального иммунитета, препятствующих развитию восходящей урологической инфекции.
Гормонозаместительная терапия (ЗГТ) урогенитальных расстройств может осуществляться как препаратами с системным, так и с местным действием (см. препараты ЗГТ). К системной гормонозаместительной терапии относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиола валерат или конъюгированные эстрогены. К местной гормонозаместительной терапии относят препараты, содержащие эстриол — эстроген, обладающий избирательной активностью в отношении урогенитального тракта.
Выбор препарата ЗГТ
Выбор системной или местной (ЗГТ) для лечения урогенитальных расстройств является строго индивидуальным и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы, ведущих жалоб, а также — необходимости профилактики или лечения системных изменений: климактерического синдрома, дислипопротеинемии и остеопороза. Выбор терапии зависит от степени тяжести урогенитальных расстройств.
Местная терапия используется в следующих ситуациях:
Наличие изолированных урогенитальных расстройств;
Наличие заболеваний, требующих осторожности в назначении системной ЗГТ (астма, эпилепсия, выраженный эндометриоз, миома, болезни печени). В случае отсутствия достаточного эффекта от системной гормонозаместительной терапии. (У 30-40% женщин, при применении системной терапии симптомы атрофического вагинита и цистоуретрита купируются не полностью). В этой ситуации возможно сочетание как системной, так и местной терапии.

Урогениталыные расстройства климактерического периода включают комплекс осложнений, связанных с развитием атрофических процессов в эстроген-зависимых тканях нижних отделов мочеполовой системы - нижней трети мочевого тракта, мышечном слое и слизистой влагалищной стенки, а также в связочном аппарате органов малого таза и мышцах тазового дна.

Частота возрастных урогенитальных расстройств весьма велика и среди женской популяции составляет 30%. Однако, если в перименопаузальном периоде они развиваются у 10% женщин, то в 55-60 лет - у 50%. Таким образом, у каждой второй женщины переходного возраста качество жизни значительно нарушается из-за урогенитальных расстройств. Частота последних повышается с возрастом и после 75 лет превышает 80% в связи с прогрессированием возрастных атрофических изменений.

По данным эпидемиологического исследования, симптомы урогенитальных расстройств среди жительниц г.Москвы встречаются в пери- и постменопаузе со следующей частотой:

• сухость и зуд во влагалище - 78%
• дизурические явления и недержание мочи - 68%
• диспареуния - 26%
• рецидивирующие влагалищные инфекции - 22%

Из общего числа женщин с различными климактерическими расстройствами женщины с урогенитальными нарушениями реже всего обращаются к гинекологу. Лечение их проводится обычно урологами и, как правило, безуспешно. Заместительная гормональная терапия практически не применяется.

Высокая чувствительность различных структур нижних отделов мочевыделительной и половой систем к эндо- и экзогенным эстрогенным влияниям обусловлена их эмбриологической общностью: влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников развиваются из урогенитального синуса.

Рецепторы к эстрогенам обнаружены:

• в слизистой оболочке и мышечных слоях стенки влагалища;
• эпителиальной, мышечной, соединительно-тканной и сосудистой структурах уретры;
• слизистой и мышцах-детрузорах мочевого пузыря;
• мышцах тазового дна;
• круглой маточной связке;
• соединительно-тканных структурах малого таза

Атрофический вагинит

Атрофический вагинит характеризуется резким истончением слизистой влагалища, прекращением пролиферативных процессов во влагалищном эпителии. Клинически это проявляется сухостью влагалища, зудом, диспареунией.

У здоровых женщин репродуктивного возраста значения рН влагалищного содержимого находятся в пределах 3,5-5,5, что обеспечивается лактобациллами, превращающими глюкозу в молочную кислоту. Последняя образуется из гликогена, находящегося в клетках многослойного плоского эпителия, попадающих после слущивания в просвет влагалища. Лактобациллы, кроме молочной кислоты, продуцируют другие антибактериальные компоненты, включая перекись водорода.

Лактобациллы, низкий показатель рН, а также иммуноглобулины, продуцируемые парауретральными железами, являются своеобразной защитой от рецидивирующей влагалищной инфекции (защитная экологическая среда).

Таким образом, нормальная микробная флора влагалища зависит от содержания гликогена в эпителиальных клетках, числа лактобацилл, рН, уровня эстрогенов, а также половой жизни.

На фоне дефицита эстрогенов в постменопаузе продукция гликогена в эпителиальных клетках снижается, количество лактобацилл значительно уменьшается или полностью исчезает. Вследствие этого возрастает рН влагалищного содержимого, что способствует снижению защитных его свойств и появлению во влагалище разнообразной аэробной и анаэробной патогенной флоры. (Табл. 3).

Диагностика атрофического вагинита включает:

1. Жалобы больной:
   • сухость и зуд во влагалище;
   • затруднения при половой жизни;
   • неприятные выделения;
   • часто повторяющиеся кольпиты
2. Кольпоскопическое исследование - при расширенной кольпоскопии определяется истончение слизистой влагалища, кровоточивость, субэпителиальная сосудистая сеть.
3. Кольпоцитологическое исследование - определение КПИ - кариопикнотического индекса (отношение числа поверхностных ороговевающих клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток); индекса созревания (ИС -число парабазальных/промежуточных/поверхностных клеток на 100 подсчитанных). При развитии атрофических процессов во влагалище КПИ снижается ниже 15-20, ИС оценивается по сдвигу формулы: сдвиг формулы влево означает атрофию влагалищного содержимого, вправо - возрастание его зрелости, что происходит под действием эстрогенов. Исследование уроцитограммы.
4. Определение рН проводится с помощью рН индикаторных полосок, которые прикладывают к верхней трети стенки влагалища на 1 мин. У здоровых женщин рН находится в пределах 3,5 и 5,5. Значения вагинального рН у нелеченых постменопаузальных женщин составляют 5,5-6,8 в зависимости от возраста и степени сексуальной активности. Чем выше рН, тем выше степень атрофии влагалищного эпителия.

Определение рН может служить скринингом для определения степени выраженности атрофических изменений во влагалище, для контроля за эффективностью лечебных воздействий, в качестве скринингого теста и мониторирования местного эффекта заместительной гормональной терапии. В репродуктивном возрасте рН влагалищного содержимого меньше 4,6, при умеренной атрофии влагалищного эпителия 5,1-5,8, при высшей степени атрофии - больше 6,1.

Влияние эстрогенного дефицита на сексуальную активность женщин в постменопаузе

Сексуальная функция представляет собой комбинацию различных биологических, межперсональных и социально-культурных факторов. До наступления менопаузы у большинства людей устанавливается структура сексуального поведения, в котором сбалансированы сексуальные желания, активность и ответ. Происходящие в перименопаузе физиологические изменения часто снижают сексуальную активность женщины из-за диспареунии, недержания мочи, отсутствия сексуального желания и оргазма. В результате этой сексуальной дисфункции в последней трети жизни могут развиваться психологические расстройства, депрессии, приводящие к семейным конфликтам.

Яичниковые гормоны - эстрогены, прогестерон, андрогены играют интегральную роль в сексуальном желании, поведении и физиологии. Сексуальное значение эстрогенов у женщин заключается в предотвращении атрофических процессов во влагалище, усилении кровообращения в вульве и влагалище, поддерживании периферического сенсорного восприятия, а также благотворного влияния на ЦНС.

Причины изменений сексуальной активности в постменопаузе:

• снижение кровоснабжения вульвы и влагалища;
• потеря тонуса уретрой;
• недостаток увеличения размеров молочных желез во время сексуальной стимуляции;
• отставание по времени клиторической реакции;
• уменьшение или отсутствие секреции больших вестибулярных желез;
• уменьшение влагалищного транссудата;
• атрофические изменения во влагалище и развитие диспареунии. (Рис. 11).

Наиболее частые специфические жалобы постменопаузальных женщин:

• снижение сексуального желания - 77%;
• сухость и зуд во влагалище - 58%;
• диспареуния - 39%;
• снижение частоты / интенсивности оргазма - 30%

Уродинамические нарушения в постменопаузе

Одним из самых частых симптомов, нарушающих здоровье, качество жизни и способствующих развитию восходящей урологической инфекции являются уродинамические нарушения.

Чаще всего встречаются:

• никтурия - частые ночные позывы к мочеиспусканию, нарушающие режим сна;
• частые мочеиспускания;
• безотлагательность позыва с недержанием мочи или без;
• стрессорное недержание мочи (недержание мочи при физической нагрузке: кашле, чихании, смехе, резких движениях и поднятии тяжестей);
• гиперрефлексия ("раздраженный мочевой пузырь") -частые позывы при незначительном наполнении мочевого пузыря;
• неполное опорожнение мочевого пузыря;
• дизурия - болезненные, частые мочеиспускания.

Все структуры и механизмы, участвующие в процессе удержания мочи, являются эстроген-зависимыми. Для удержания мочи давление в уретре должно постоянно превышать давление в мочевом пузыре. Это давление поддерживается 4-мя функциональными слоями уретры:

1. Эпителием (имеет строение, аналогичное влагалищному);
2. Соединительной тканью;
3. Сосудистой сетью;
4. Мускулатурой (Рис. 12).

Диагноз

1. Жалобы больной - нарушения мочеиспускания вплоть до недержания, четко связанные с наступлением менопаузы.
2. Прокладочный тест - определяется вес прокладки до и после часа физических упражнений. Возрастание веса прокладки более, чем на 1 г свидетельствует о недержании мочи.
3. Бактериологическое исследование посева мочи и определение чувствительности к антибиотикам.
4. Уродинамическое обследование:
   • урофлоуметрия - объективная оценка мочеиспускания, дает представление о скорости опорожнения мочевого пузыря;
   • цистометрия - регистрация взаимосвязи объема пузыря и давления в нем во время наполнения; метод определяет состояние мышц-детрузоров (стабильность/ нестабильность); дает представление об остаточной моче, величине внутрипузырного давления;
   • профилометрия - графическое изображение давления в уретре по всей ее длине в состоянии покоя или при наполненном мочевом пузыре; метод имеет практическое значение при выявлении возможных причин недержания мочи.

Лечение

Лечение урогенитальных расстройств, связанных с возрастным дефицитом эстрогенов, и улучшение качества жизни невозможно без применения заместительной гормональной терапии. Эстрогены оказывают положительное влияние на все структуры урогенитального тракта в связи с наличием в последних эстрогеновых рецепторов у 60-70% женщин вне зависимости от многофакторности причин нарушений мочеиспускания (у многорожавших женщин, при врожденной слабости мышечных структур мочевыводящих путей, в связи с хирургическими вмешательствами).

Назначение эстрогенов способствует восстановлению экологии влагалища, препятствует развитию рецидивирующей вагинальной и мочевой инфекции и играет важную роль в лечении недержания мочи, особенно стрессорного и связанного с нестабильностью мышц-детрузоров. Перечисленные факторы способствуют не только удерживанию в уретре оптимального давления, но и препятствуют восходящей урологической инфекции в результате возникновения зоны повышенного давления в средней части уретры, которая действует как механический барьер, и секреции иммуноглобулинов парауретральными железами и слизи эпителием уретры.

В результате проксимальная часть уретры остается стерильной до тех пор, пока давление в уретре превышает давление в мочевом пузыре и в ее просвете находится достаточное количество слизи. Эти механизмы являются защитным экологическим барьером.

Процесс удержания мочи зависит также от тонуса мышц тазового дна, состояния коллагеновых волокон в связочном аппарате малого таза, а также мышц-детрузоров мочевого пузыря.

Оптимальная функция уретры тесно связана и со структурами вне уретры: лобково-уретральными связками, субуретральной стенкой влагалища, лобково-копчиковыми мышцами и мышцами-леваторами. Очень важным фактором является состояние в этих структурах коллагена.

Биологический эффект эстрогенов при урогенитальных расстройствах, вне зависимости от способа применения, включает в себя:

• пролиферацию влагалищного эпителия с увеличением КПИ и ИС(Рис. 13);
• увеличение количества лактобацилл, гликогена и снижение рН влагалищного содержимого;
• улучшение кровоснабжения стенки влагалища, увеличение транссудации в просвет влагалища;
• улучшение кровоснабжения всех слоев уретры, восстановление ее мышечного тонуса, пролиферацию уретрального эпителия и увеличение количества уретральной слизи;
• повышение давления в средней части уретры до величин, превышающих давление в мочевом пузыре, что препятствует развитию стрессорного недержания мочи;
• улучшение трофики и сократительной активности мышц-детрузоров мочевого пузыря;
• улучшение кровообращения, трофики и сократительной активности мышц и коллагеновых волокон тазового дна;
• стимулирование секреции иммуноглобулинов парауретральными железами, что вместе с увеличением количества уретральной слизи создает биологический барьер, препятствующий развитию восходящей мочевой инфекции.

Выбор вида заместительной гормональной терапии, также как и лекарственной формы эстрогенов при их изолированном или комбинированном с прогестагенами применении диктуется патофизиологическими особенностями постменопаузальных системных изменений. При преобладании урогенитальных симптомов синдрома постменопаузы предпочтительны препараты эстриола, обладающего способностью оказывать специфический эффект на гормонозависимые структуры нижних отделов мочеполовой системы и не обладающего стимулирующими по отношению к эндометрию свойствами. Выбор лекарственной формы (таблетки, влагалищные кремы, суппозитории) в значительной степени определяется индивидуальной приемлемостью способа введения.

Наряду с назначением препаратов эстриола при генуинных возрастных урогенитальных расстройствах, они применяются успешно до и после влагалищных операций.

Назначение эстриола не требует дополнительного применения прогестагенов.

Урогенитальные расстройства могут рассматриваться как достаточно распространенное осложнение .

Квалифицированные и внимательные клиники «МедикСити» предложат вам современную терапию урогенитальных расстройств с подбором индивидуальной схемы лечения. Наша позволяет обнаруживать неполадки в интимной сфере на самых ранних стадиях. Мы знаем, как сохранить здоровье женщины любого возраста!

Виды урогенитальных расстройств

В XIX и начале XX вв. подобные проблемы были не актуальны, так как многие женщины просто не доживали до периода постменопаузы. В настоящее время урогенитальные расстройства наблюдаются у каждой третьей женщины, достигшей 55 лет и у семи женщин из десяти, достигших 70 лет.

Урогенитальный синдром (или урогенитальные расстройства, УГР) проявляется атрофическим вагинитом, уродинамическими и сексуальными нарушениями. Появление УГР напрямую связано с дефицитом эстрогенов, главных женских гормонов.

Урогенитальный синдром. Диагностика и лечение

Урогенитальный синдром. Диагностика и лечение

Атрофический вагинит

Постменопаузный атрофический вагинит выявляется почти у 75% женщин спустя 5-10 лет после прекращения менструаций.

Состояние и функционирование многослойного плоского эпителия во влагалище зависит от эстрогенов. Когда женщина вступает в период менопаузы, в ее яичниках начинает вырабатываться все меньше эстрогенов, затем процесс выработки полностью останавливается. Это приводит к тому, что эпителий влагалища становится тонким, сухим (атрофируется), теряет эластичность и способность противостоять различным воспалениям.

У здоровой женщины репродуктивного возраста во влагалище поддерживается кислая среда (pH 3,5-5,5.), которая является препятствием для проникновения условно-патогенных и патогенных микроорганизмов.

Снижение выработки женских половых гормонов в яичниках приводит к тому, что из флоры влагалища начинают исчезать лактобактерии, производящие молочную кислоту, благодаря которой патогенные микроорганизмы не могут размножаться. Влагалищная среда становится щелочной, что приводит к снижению ее защитных свойств и появлению различных инфекций.

Наиболее частыми симптомами атрофического вагинита являются:

• сухость влагалища (урогенитальная атрофия);
• зуд и жжение во влагалище;
• мажущие кровянистые выделения из половых путей;
• опущение стенок влагалища;
• кольпит (воспаление слизистой оболочки влагалища, вызванное различными инфекциями);
• болезненные ощущения во влагалище при сексуальных контактах.

Также растяжение тазовых связок и ослабление тонуса мышц связок приводит к опущению органов, частым позывам к мочеиспусканию и .

Диагностика атрофического вагинита

Диагностика урогенитальной атрофии достаточно простая и включает несколько обследований, таких как:

• помогает увидеть толщину слизистой влагалища, имеется ли кровоточивость, состояние субэпителиальной сосудистой сети;
• (мазок на флору и бакпосев).

Снижение сексуальной активности

Снижение работы яичников также отражается на качестве интимной жизни женщины. Из-за эстрогенного дефицита снижается либидо, возникают сухость во влагалище и боль при половом акте (диспареуния).

При появлении урогенитального синдрома у женщины нередко развивается , начинаются конфликты в семье.

Расстройство уродинамики

Из всех урогенитальных расстройств недержание мочи - одно из самых неприятных как в физическом, так и в психологическом смысле. Это отклонение негативно отражается на всех сферах жизнедеятельности, приводит к стрессу, ограничению подвижности, социальной изолированности. Частый спутник неудержания мочи - инфекции мочевыводящих путей.

Женщины с урогенитальными расстройствами чаще всего обращаются к . Однако урогенитальный синдром, вызванный, в первую очередь, снижением выработки эстрогенов, должен лечить совсем другой специалист - , тогда лечение достигнет нужного эффекта!

Различают стрессовое , ургентное и смешанное недержание мочи .

Стрессовое недержание мочи происходит при физической нагрузке (смех, кашель, изменение положения тела, поднятие тяжести), при резком повышении внутрибрюшного давления.

Ургентным недержанием мочи (УНМ ) называется состояние, при котором больной испытывает частые внезапные позывы к мочеиспусканию.

При смешанном недержании происходит непроизвольная утечка мочи как в результате внезапного позыва на мочеиспускание, так и после кашля, чихания или какого-то физического движения.

Существуют также ночной энурез (мочеиспускание во время сна) и постоянное недержание мочи (когда подтекание мочи происходит все время).

Достаточно часто в медицинской литературе встречается понятие гиперактивного мочевого пузыря (ГМП ). При этом состоянии отмечается учащенное мочеиспускание (свыше 8 раз в сутки, в том числе пробуждение в ночной период), непреднамеренная потеря мочи сразу после ургентного позыва к мочеиспусканию.

Нарушения мочеиспускания в той или иной мере знакомо многим женщинам зрелого возраста. Очень важно не оставаться один на один с проблемой, а обратиться к специалисту, который поможет найти максимально комфортное решение в данной ситуации

Кольпоскоп

Кольпоскоп

Кольпоскоп

Диагностика заболевания заключается в следующем:

• сбор анамнеза (врач выслушивает жалобы больной о нарушениях, недержании мочи, выясняет, когда начались эти явления, сопровождаются ли они другими проявлениями урогенитальных расстройств);
• прокладочный тест (основан на измерении веса прокладки до физических упражнений и после часа занятий: увеличение веса прокладки более чем на 1 грамм может говорить о недержании мочи);
• бактериологическое исследование посева мочи и определение чувствительности к антибиотикам.

Уродинамическое обследование:

• урофлоуметрия - объективная оценка мочеиспускания, которая дает представление о скорости опорожнения мочевого пузыря;
• цистометрия - исследование емкости мочевого пузыря, давления в мочевом пузыре в момент его наполнения, при позыве к мочеиспусканию и во время мочеиспускания;
• профилометрия - метод диагностики, позволяющий изучить состояние аппарата, удерживающего мочу (наружный и внутренний сфинктеры мочеиспускательного канала).

Лечение урогенитальных расстройств

Если причина появления урогенитальных расстройств кроется в дефиците эстрогенных влияний, то необходимо подобрать адекватную эстрогенотерапию . Очень эффективным является применение местных форм эстриола в виде свечей, мазей и гелей. В отличие от других видов эстрогенов, эстриол «работает» в тканях мочеполовых путей всего 2-4 часа и не оказывает воздействия на миометрий и эндометрий. Согласно данным многочисленных исследований, эстрогензамещающая терапия с помощью вагинального введения препаратов, содержащих эстриол (например, «Овестин»), приводит к улучшению состояния слизистых уретры и влагалища, увеличению количества лактобактерий, снижению pH-среды влагалища и способствует устранению инфекции.

В тяжелых случаях может применяться хирургическое лечение с коррекцией недержания мочи и опущения органов малого таза.

Не позволяйте недугу снизить качество вашей жизни! Доверьте профилактику и диагностику урогенитальных расстройств профессионалам! В «МедикСити» к вашим услугам профессиональный опыт лучших и других медицинских специалистов!

Для цитирования: Балан В.Е., Гаджиева З.К. Нарушения мочеиспускания в климактерии и принципы их лечения // РМЖ. 2000. №7. С. 284

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

ММА им. И.М. Сеченова

Определение

“Урогенитальное старение”, “урогенитальный эстрогендефицитный синдром”, “урогенитальная атрофия” или “возрастные изменения в урогенитальном тракте” - все эти термины обычно используют при описании комплекса симптомов со стороны нижних отделов мочеполового тракта, возникающих в климактерический период.

Эмбриональное происхождение всех структур урогенитального тракта и наличие в них рецепторов к стероидным гормонам, а главное - к эстрогенам, а также установленная роль эстрогенного дефицита в развитии всех клинических проявлений урогенитальных расстройств позволяют нам предложить следующее определение.

При сочетании явлений атрофического цистоуретрита или атрофического вагинита с климактерическим синдромом, дислипопротеинемией и/или снижением плотности костной ткани применяются индивидуально подобранные препараты для системной ЗГТ.

При необходимости проведения системной терапии в отсутствии достаточного снижения симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита (с 5 до 1-2 баллов по шкале Barlow) к системной терапии могут добавляться местные препараты эстриола 2-3 раза в неделю.

Эффективность терапии урогенитальных расстройств легкой степени составляет более 70%.

Средняя степень тяжести

При сочетании симптомов урогенитальных расстройств средней степени тяжести с системными нарушениями (сердечно-сосудистыми, остеопорозом, климактерическим синдромом) проводится сочетанное назначение индивидуально подобранных препаратов для системного воздействия и местная терапия препаратами 2-3 раза в неделю.

В случае отсутствия показаний к системной терапии, наличия абсолютных противопоказаний к ней или возраста женщины на момент первого обращения более 65 лет проводится местная терапия эстриолом ежедневно, а при снижении интенсивности симптомов - 2-3 раза в неделю.

Учитывая, что основным критерием тяжести урогенитальных расстройств является наличие истинного недержания мочи при напряжении или неудержания мочи, желательно проведение сочетанной терапии (местной и системной) не менее 6 мес для нормализации уродинамических показателей.

В настоящее время продолжается исследование, посвященное изучению эффективности применения комбинации ЗГТ и агонистов a-адренорецепторов (мидодрин в индивидуально подобранной дозе 2, 5 мг 1-2 раза в день). Предварительные данные позволяют судить о высокой эффективности такого сочетания при истинном недержании мочи при напряжении.

Эффективность терапии средней тяжести урогенитальных расстройств при развившемся истинном недержании мочи при напряжении не превышает 55-70%. Потери мочи становятся реже в 3-4 раза, но остаются при большой физической нагрузке, переполнении мочевого пузыря. Мы полагаем, что это связано с большей длительностью постменопаузы и малообратимыми изменениями в коллагеновых структурах, участвующих в создании уретральной поддержки.

Тяжелая степень тяжести

В случае имеющихся показаний к системной заместительной терапии проводится комбинированная терапия индивидуально подобранными препаратами для системной ЗГТ в сочетании с местным введением препаратов эстриола и одним из препаратов аддитивного воздействия, обладающих избирательным действием на холинергические и андренергические рецепторы, расположенные в мышечной стенке мочевого пузыря и различных структурах урогенитального тракта.

В связи с тем, что у 20% больных имелись клинические и уродинамические признаки гиперактивного мочевого пузыря, мы использовали для лечения этой группы больных сочетание ЗГТ и конкурентного антагониста мускариновых рецепторов толтеродина (Детрузитола) - 2 мг 2 раза в день (индивидуально). Толтеродин является конкурентным антагонистом холинэргических мускариновых рецепторов, локализующихся в мочевом пузыре и слюнных железах.

Исследованиями последних лет показано, что в отличие от других препаратов (прежде всего оксибутидина), обладающих антимускариновым действием, толтеродин селективен в отношении рецепторов мочевого пузыря по сравнению с рецепторами слюнных желез, что определяет его лучшую переносимость и приемлемость в сравнении с оксибутидином, особенно при индивидуальном подборе дозы. Как показали наши исследования, применение толтеродина способствует стабилизации функции мочевого пузыря и исчезновению признаков гиперактивности мочевого пузыря уже через 1 мес лечения у 82% больных, однако комбинированная с ЗГТ терапия является более эффективной, так как через 3-6 мес от ее начала одновременно купируются симптомы атрофического вагинита и цистоуретрита.

Комбинированную терапию необходимо проводить в течение 6 мес и более , после чего вопрос о типе терапии решается индивидуально в отношении каждой пациентки.

Эффективность терапии для группы больных с тяжелой степенью расстройств не превышает 35%. Мы полагаем, что низкая эффективность терапии этой группы больных обусловлена длительностью постменопаузы более 10 лет, необратимыми изменениями в коллагеновых структурах уретральной поддержки, а также, возможно, имеющимися возрастными нарушениями в ЦНС.

ЗГТ при урогенитальных расстройствах должна назначаться длительно. Эффективность лечения урогенитальных расстройств тем выше, чем раньше она начата.

Толтеродин -

Детрузитол (торговое название)

(Pharmacia & Upjohn)